CONSILIUL JUDEŢEAN ARAD
DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ 
ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Str. 1 Decembrie 1918, nr. 14, cod 310134
tel./ fax. – 0040 – (0)257 – 210035
mobilphone: 0040 – (0)745 – 534965; 0040 – (0)735 – 203423
e – mail: secretariat@dgaspc-arad.ro
web: www.dgaspc-arad.ro
Operator de prelucrare date cu caracter personal nr. 8089

		
	                                                                                                                                            FORMULAR 2
Denumire operator economic: 
Declaraţie pe propria răspundere cu privire la conflictul de interese definit
de art. 59 si art. 60 din LEGEA Nr. 98/2016 privind achiziţiile publice
Notă: Acest formular se completează de ofertant/ asociat/ subcontractant/ terț susținător.

Către,
Directia Generala de Asistenta Sociala si Potectia Copilului Arad

1.Subsemnatul .........................................(numele reprezentantului legal), reprezentant al operatorului economic .............................................................................. (denumirea operatorului economc), participant in calitatea de ....................................................  (ofertant / asociat / subcontratant) la achizitia directa, având ca obiect Furnizare de Aparatura profesionala bucatarie, organizată de DGASPC ARAD declar pe propria răspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm în niciuna dintre situatiile prevăzute la art. 60 din LEGEA Nr. 98 /2016 privind achiziţiile publice care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59 din actul normativ mai sus mentionat, cu persoane cu funcţii de decizie-conducătorul autorităţii contractante, membrii organelor  decizionale ale autorităţii contractante ce au legătură cu procedura de atribuire, precum şi orice alte persoane din cadrul autorităţii contractante ce pot influenţa conţinutul documentelor achiziţiei şi/sau desfăşurarea procedurii de atribuire, respectiv:
Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritateacontractantăcu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de atribuire:
Director general Stark Erika, 
Directorul general adjunct economic Buzura Valentina, 
Directorul general adjunct asistenta sociala Crainic Rodica Dorina, 
Coordonator compartiment juridic contencios Popa Florin, 
Sef serviciu Contabilitate Gavris Dorina Margareta,
Consilier compartiment Achizitii Publice  Pogan Felicia Ecaterina , 
Consilier compartiment Achizitii Publice  Rosu Diana Maria,
Sef serviciu Strategii, peroiecte, monitorizare si control servicii sociale, relatii ONG Elena Robotyin,
Sef Centru CIA Pecica Daniliuc Ana Maria.
2. Subsemnatul declar că informatiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaratiilor, situatiilor şi documentelor care însotesc oferta, orice informatii suplimentare privind eligibilitatea noastră, precum şi experienta, competenţa şi resursele de care dispunem.
3. Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Ofertant: (numele reprezentantului legal, în clar)	
Semnatura autorizată și stampila: .....................	
Data completării: ………….................………….